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医疗险&重疾险,对既往症都是怎样认定的?
来源: | 作者:insurance | 发布时间: 2018-12-16 | 1230 次浏览 | 分享到:

在学习和销售医疗险、重疾险的过程中,我们也逐渐了解到,“既往症”是医疗险和重疾险理赔中最为常见的拒赔理由之一。那么,如何理解既往症,又怎么和客户解释既往症?


对于医疗险中的既往症:


(一)投保前已经治愈的可治愈疾病不视为既往症。

(二)投保前已确诊的、不可完全治愈的疾病,一般来说指慢性病,比如恶性肿瘤、高血压、糖尿病等,均视为既往症。

(三)对于投保前明显存在异常症状、一般人的常识能够判断的且投保后极大概率因此症状住院的,比如长期便血、咯血明显可触及甚至是可见的体表肿物等,原则上均视为既往症。

(四)可治愈但存在较大复发可能的、甚至是极大概率复发可能的疾病,比如单存性阑尾炎(保守治疗)等,实务中会根据复发概率、结合发病与投保距离时间、出险与投保距离时间等综合判定。(一般为两年)


对于重疾险理赔实务中非首次罹患既往症之间的联系


(一)在重疾险中,”非首次罹患“和”既往症的概念相仿,但又不尽相同


(二)投保前就达到了条款约定的重疾标准或必然导致的程度,才能认定为“既往症”;笔者认为,“非首次罹患”的实际判定中,有两种情况:面对投保人带病隐瞒告知投保的情况,无论何时出险,只要出险原因与“既往症”对应,保险公司应当拒赔;曾患疾病与罹患的重疾不对应的,在两年不可抗辩条款生效之后,被保险人应当获得赔偿。这就必须要求保险公司主动风控,对被保险人信息主动排查;

(三)对于隐瞒告知的情况,保险公司有权解除合同,而投保人的行为更可能涉及到保险诈骗,负刑事责任。

壹 关于医疗险中既往症的认定

“既往症”是医疗险和重疾险理赔中最为常见的拒赔理由之一,在医疗险中甚至可以把之一去掉,因此如何正确认定“既往症”是理赔工作中的重中之重,今天就来讲讲“既往症”如何认定。


一、从保险原理看“既往症”的三个要素


从保险原理上来说,保险是保“不确定风险”,而“既往症”一定程度上是已确定风险,保险原则上不予以保障是合理的,从这个角度来看,既往症应该同时具备“投保前已经存在的、投保时未告知的、(从医学实践上来看)必然或极大概率导致保险事故发生的身体健康问题(包括且不限于疾病、明显的器官缺失或肢体缺失、明显的异常状态等)”这三个要素。


二、“既往症”的认定应和“保险事故”的定义密切相关


投保前已经存在和投保时未告知的这两句话很好理解,关键是“必然或极大概率导致保险事故”这一条,需要深入理解。简单来说,就是投保前的问题一定是保险事故的发生,有必然或极大概率直接引发关系的因此在讨论不同险种既往症的时候,一定要结合“保险事故”来看,不能缩小更不能扩大——更进一步来说,就是责任和义务要匹配,不能将明明达不到“保险事故”标准的病症当成既往症拒赔——让人遗憾的是这种行为在理赔实务屡见不鲜,尤其是在重疾险中。


由于医疗险和重疾险对“保险事故”的定义差异极大,因此“既往症”对这两个险种的认定来说也是有明显差异的,相对来说医疗险更简单,而后者则应该更加严肃和谨慎——主要是重疾险的“保险事故”本身定义比较复杂加之可能受两年不可抗辩的影响,本文先谈谈医疗险(没特殊说明的话,均是指住院医疗费用险,后同)的“既往症”问题。


三、主要医疗险条款对“既往症”的释义及解析


一般来说,医疗险条款中都有对“既往症”(或既往疾病)的释义,经过多年的发展,虽然说不同条款在细节上存在差异,但总体来说,基本上还是保持了一致的,下面我就摘抄了一个比较主流的释义:

 

既往症指在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:


(1)在保险人对其保险责任生效之前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;

(2)在保险人对其保险责任生效之前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断治疗情况;

3)在保险人对其保险责任生效之前,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。

 

从上面释义结合前面的定义,对于不同病症,可以得出三个比较明确的结论和一个有争议的结论


(一)投保前已经治愈的可治愈疾病(能否治愈以当时的医学常识为准,后同)和偶发的不适症状,一般来说是比较轻微的疾病这症状,比如一过性的肺炎、上呼吸道感染、单纯性阑尾炎(且手术切除)、轻微外伤、良性肿瘤(手术切除后)、偶发头痛、偶发咳嗽等,不视为既往症。

(二)投保前已确诊的、不可完全治愈的疾病,不管是否持续接受治疗,一般来说指慢性病,比如恶性肿瘤、高血压、糖尿病等,均视为既往症。

(三)对于投保前明显存在异常症状、一般人的常识能够判断的且投保后极大概率因此症状住院的,比如长期便血、咯血、器官或肢体缺失、明显可触及甚至是可见的体表肿物等,原则上均视为既往症。


以上3个是比较明确的结论,客户接受起来也比较容易。



(四)最后说一下容易引发争议的情况,一般是指可治愈但存在较大复发可能的、甚至是极大概率复发可能的疾病,比如巧克力囊肿、单存性阑尾炎(保守治疗)等,实务中会根据复发概率、结合发病与投保距离时间、出险与投保距离时间等综合判定,一般来说短期出险(一般指两年内)被认为既往症的可能性较大,对于发病和投保距离时间则相对考虑较少——值得一提的是,支付宝最近刚出的一个百万医疗关于既往症提出“被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24个月内已经存在的疾病”的说法,事实上就是把发病和投保距离时间限定为两年内才不予赔付,个人认为很大程度上这是一种进步。这种情况下主要是由理赔人主观判断,确实存在一定的争议,某种程度上也是由于医学问题本身不够明确和个体差异导致的。

综上,其实对于医疗险来说,由于对于病种本身的定义极为宽泛——原则上只要住院都符合,因此“既往症”的认定也是比较宽泛和容易的。


四、关于“既往症”的一些常见问题分析


(一)健康告知和“既往症”的关系


有小伙伴会认为健康告知未提及的疾病,不能视为“既往症”,事实上两者并无直接关系,从既往症的条款释义来看也和是否要求告知并无关系,所以原则上不能说健康告知不要求的病症就不能算“既往症”。而且现在医疗险、尤其是网销医疗险的健康告知越来越简单——这无疑是为了更多的人能够承保,本身是件好事,但若强行把这理解为“既往症”种类也很少就不妥了,这种情况一定要区分清楚。


当然,健康告知并非越少越好,如果前期啥都不询问,到了理赔的时候大量因“既往症”拒付,未免有“只保不赔”的嫌疑,肯定是不妥的。因此大家若留意下就可以发现其实大多数医疗险的健康告知不做询问的,基本上也就是上面第三条第(一)款的轻微病症。而且在理赔实务中,也会结合健康告知要求考虑要不要认定为既往症。


需要强调的是,“既往症”一定是投保时未告知的事项,如果投保时告知了(不管健康告知是否要求告知,也不管核保怎么处理——标体固然好,但也有除外甚至拒保可能),都不能视为既往症了。所以从这个角度来看,虽说健康告知原则上是问啥答啥,但对于医疗险而言,为了避免“既往症”争议,可以考虑尽量详尽的告知病史情况,当然这个建议仅适合个别客户,我只是提一种可能性,谨慎参考

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